Herhaalrecept invulformulier

Mocht u niet over een gebruikersnaam en wachtwoord beschikken, dan kunt u ook middels het onderstaand invulformulier een herhaalrecept aanvragen bij uw apotheek. Om gebruik te kunnen maken van dit formulier dient u voor medicijnen waar een recept voor nodig is, in het bezit te zijn van een door uw apotheek uitgegeven herhaalrecept. Dit recept dient u bij ontvangst van de medicijnen in te leveren.

Let op: Omdat wij in de apotheek geen gebruik maken van receptnummers, maar het receptnummer wel een verplicht veld is om in te vullen op onderstaand formulier, kunt u  bij het veld Receptnummer drie keer 0 invullen.